本人，姓名：___ 性别：_ 出生年月：____年_月_日 身份证号：__________________ 因本人户籍在河北省秦皇岛市昌黎县，需把以前在贵处缴纳的医疗保险转移到河北省秦皇岛市昌黎县，因本人现在外地，不方便前去办理，特委托__代为办理转移手续，望给予办理。
委托人：___ 身份证号：__________________ 签字：___
被委托人：___ 身份证号：__________________ 签字:___