XX区人力资源和社会保障局：
我(单位)全权委托﹍﹍﹍﹍同志 (性别﹍﹍年龄﹍﹍职务﹍﹍﹍联系地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍邮政编码﹍﹍﹍﹍联系电话﹍﹍﹍﹍﹍)，办理本单位员工﹍﹍﹍﹍的工伤认定相关事宜。
附页：被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
年 月 日